【별지 제1호 서식】

2024년도 부천시 중소기업 품질규격인증획득 지원 신청서

(접수번호 :          )

업체명						대표자 성명
사업자등록번호						설립일
법인등록번호						공장등록여부		□등록 □미등록
사업의 종류(업태)						사업의 종 목
주소	본사 : (우) 공장 : (우)
전화			홈페이지						상시 종업원	명
팩스			주생산품
과제책임자	부서명			E-mail
	성명 직책			휴대전화
대표자 연락처	휴대 전화			E-mail
최근1년간 수출액	천불			전년도 매출액			백만원

□ 신청내용

신청구분	인증명칭	제품의 명칭 (모델명)	인 증 비 용
			총인증비	시보조금	업체부담
[1인증]
[2인증]
[3인증]
계

□ 인증기관, 시험기관 (코라스 발행 시험기관 인정서 제출)

추진방법	인증예정기관(기관명)	시험예정기관	컨설팅기관	컨설턴트/ 연락처

※ 추진방법은 (단독/컨설팅기관 대행) 중 선택하여 기재

제품 특성
기업 특성	□지방세체납 무, □타 지자체, 정부기관으로부터 동일규격 인증획득 지원받지 않음 □기존 획득한 인증의 갱신 또는 규격개정에 의하여 재신청한 경우가 아님 □여성기업인 기업, □대표자 장애인기업, □신규참여기업, □4대특화기업, □청년기업, □2023년 창업기업, □최근 2년내 정부기관(부천시 포함)등으로부터 수상실적 유 □이노비즈, □벤처기업(기간내), □유망중소기업 인증, □경영혁신형기업, □일류화상품지정기업, □기업부설연구소(연구전담부서포함), □싱글PPM, 6시그마 인증, ISO, KS, GMP, HACCP, CE, UL 등 국내외규격( 건), □신기술지정, NEP, NET( 건), □발명특허, 실용신안( 건) □수출유망중소기업, □부천품질 우수상품 인증, □녹색제품 인증 □국내외품질규격이 요구되는 기업 □기타내용( )
품질규격인증획득 지원 사업 운영 요령에 의거 부천시 중소기업 품질규격인증획득 지원 사업에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 첨 부 1. 사업자등록증 사본, 공장등록증명서 사본(있는 경우) 각 1부. 2. 고용인원 확인서류 또는 소득세원천징수이행신고서 1부. 3. 지방세 완납 증명서 1부. 4. 기업특성 선택항목을 증빙할 수 있는 서류 각 1부(해당기업만 제출) - 품질 PPM, KS, ISO, GMP, GMP, HACCP, CE, UL 등 해당 품질규격 인증서 각 1부 - 국내외 품질규격이 요구되는 기업증빙서류(계약서 또는 수출오더에 품질규격획득을 요구한 바이어 요구자료) 5. 컨설팅업체 등의 견적서 사본, 추진제품 카탈로그 또는 사진 각 1부 ※ 타 지자체 등의 국내외 인증지원사업과 중복지원되는 경우, 본 신청이 취소될 수 있습니다. ※ 사본제출 시 원본대조필 날인하고, 첨부서류 등 관련 문서의 허위제출(기재)등 부당한 방법으로 지급받은 금액은 반납하여야 하고, 1년간 참여 제한 조치를 받습니다. 년 월 일 신청업체 대표자 (날인 또는 서명) 부천상공회의소 회장 귀하

【별지 제1-1호 서식】

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

부천시 및 부천상공회의소는 2024년 부천시 품질규격인증 획득 지원을 위하여

아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일, 계좌번호, 직위/직책, 팩스번호, (청년기업의 경우) 생년월일	2024년 부천시 품질규격인증 획득 지원	10년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공 받는 자	제공목적	제공 항목	보유·이용 기간
중앙·지방정부 및 산하기관, 기업 지원사업 수행 및 운영 기관	2024년 부천시 품질규격인증 획득지원 사업 추진 및 사후관리	성명, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일, 계좌번호, 직위/직책, 팩스번호, (청년기업의 경우) 생년월일	10년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □ 동의함 □ 동의하지 않음

년         월        일

담당자 :             (이름 또는 인)

대표자 :             (이름 또는 인)

부천시/부천상공회의소 귀중

《신청서 작성 참고자료》

1. 각 입력항목별 작성요령

◦ 과제책임자 : 동 사업추진 실무책임자로 지정하고, 신속한 연락 및 공지사항

전달을 위해 E-mail 주소, 이동전화번호 등을 기재

◦ 최근1년간 매출액 : 결산재무재표 상의 매출액 입력(최근년도)

◦ 최근1년간 수출액 : 수출실적의 확인 및 증명발급(신청)서 상의 금액 입력

- 수출실적은 전년도 수출실적을 기준으로 함

◦ 인증명칭 : 신청할 인증명칭을【별표 1】,【별표 2】,【별표 3】에서 검색 후 선택

- 별표에 없는 인증은 □기타규격□으로 신청

◦ 신청품목 : 인증을 획득한 대상품목을 모델명과 함께 직접 입력

◦ 추진방법 : 단독추진, 컨설팅기관 대행 중 택일

◦ 인증기관, 시험기관, 컨설팅기관은 참여기업이 자율 선택하되, 적절한 자격 요건을 갖춘 기관을 선택하여 인증을 획득하고, 실제 참여한 기관을 입력

◦ 제품 특성 : 향후 수출전망, 인증획득으로 인한 기술적ㆍ경제적 파급효과, 인증획득 사유 등을 중심으로 30자 이내 요약 기재

◦ 기업특성 : 해당항목에 ☑로 표시하고, 증빙서류 (사본 등) 제출

2. 첨부서류 제출요령

◦ 고용인원확인서류 : 노동부(www.ei.go.kr)에서 고용보험 피보험자목록조회 화면 인쇄, 국민연금, 의료보험, 고용보험, 산재보험 등 전월 납입영수증도 가능

◦ 국내외규격 : 싱글PPM, KS, ISO, GMP, HACCP, CE, UL 등 해당 규격의 “인증서” 사본 제출

◦ 기타 사항 : 상기에서 기재하지 못한 특별한 사항이 있는 경우 해당사항 기재

3. 신청서류 접수

◦ 부천상공회의소 방문 접수

◦ 신청서 및 지원금 지급에 관련된 서류를 증빙서류와 함께 제출

◦ 서류 별로 요구하는 매수가 다르므로, 확인 후 맞게 제출해야 함

◦ 사본에는 원본대조필 및 직인 날인

4. 보완 및 반려

◦ 지원 결격 사유가 있거나 서류가 미비한 경우에는 반려 또는 보완

【별지 제2호 서식】

부천시 중소기업 품질규격인증획득 지원사업 완료보고서

1. 완료보고서

업 체 명				대 표 자
주 소	(☎ FAX )
사업자등록번호				법인등록번호
업체담당자	직위 성명			인증획득일
	휴대전화
인증규격				인증 제품		제품명
인증번호						모델명
시험기관				인증기관
컨설팅기관			지도책임자				연락처	사무실
								휴대전화
인증비용(원)	총 인증비	시보조금			업체부담금		컨설팅비
							시험 및 인증비

2. 보조금 청구서

(단위 : 원)

총 사업비		청구 금액 (시보조금)
부천시보조금		은 행 명
기업체자부담		입금계좌
		예 금 주

부천시 보조금 관리 조례 제5조(보조금 신청) 및 제6조(보조금의 교부결정)에 의해 위와 같이 보조금을 신청합니다.

년     월     일

신청자   참여기업명 :

대  표  자 :                     (인)

부 천 시 장 귀하

※ 구비서류

1. 품질규격인증획득 지원사업 성과 요약서 2부.

2. 성실이행서약서 및 보조금 청구서 각 2부.

3. 보조금 사용 증빙서류(전자세금계산서, 계약서, 입금확인서, 입금통장 사본 등) 2부.

4. 인증서 사본 2부. (원본 지참)

5. 컨설팅 결과 보고서 (컨설팅비 지원받는 경우) 2부. (자유양식)

【별지 제3호 서식】

부천시 중소기업 품질규격인증획득 지원사업 성과 요약서

1. 인증획득 내용

가. 인증규격의 명칭 :

나. 인증품목(제품 명칭 및 모델명) :

2. 사업비 사용내역

가. 인증 지도비(컨설팅비) 세부내역

- 지도비 :               원

- 기  타 :               원

나. 인증 심사비 세부내역

- 신 청 비 :             원(US$                 )

- 시 험 비 :             원(US$                 )

- 인 증 비 :             원(US$                 )

- 기    타 :             원

3. 인증획득 효과 (예상)

구 분	인증 획득 전	인증 획득 후
수출대상국가수(개)
수출액(US $)
수출계약(건)
국내 매출액(백만원)
근로자 수(명)

- 향후 전망 및 기대효과 :

4. 인증 추진과정 (기간별 추진사항 지도내용, 인증획득 추진과정 작성)

5. 건의 및 애로사항

【별지 제4호 서식】

성실이행 서약서

(사업명) : 중소기업 품질규격인증획득 지원사업

(신청인)

업 체 명 :

대 표 자 :

부천시 보조금 관리조례 제5조 규정에 의거 교부된 보조금을 사용함에 있어 보조사업 내용과 조건 및 사업계획에 의하여 관계법령이 정하는 규정을 준수하여 성실히 수행할 것을 서약합니다.

※ 허위 및 부정발급에 대해 민·형사상의 모든 책임 감수함

년     월    일

업체명 및 대표자 :                         (인)

부 천 시 장 귀하

【별지 제5호 서식】

보조금 청구서

금  액 : 금숫자원 (금글자원)

상기 금액을 2024년도 부천시 품질규격인증획득 지원사업에 따른 중소기업 지원 보조금으로 정히 청구하오니 아래 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다.

○ 계좌번호 :

○ 은 행 명 :

○ 예금주명 :

년    월     일

청구인 :                대표자 :          (인)

부 천 시 장 귀하